| 类别 | 具体信息 |
|---|---|
| 患者基本信息 | 姓名：如眼科住院病历中未明确写出姓名；眼科门诊病历范文中提到“冯立章”等 |
| 年龄：眼科住院病历患者为未提及具体岁数；冯立章为15岁 | |
| 性别：眼科住院病历患者为女；冯立章为男 | |
| 民族：眼科住院病历患者为汉 | |
| 婚否：眼科住院病历患者为已婚 | |
| 籍贯：眼科住院病历未明确写出籍贯 | |
| 职业：眼科住院病历患者为自由职业 | |
| 家庭住址：眼科住院病历未明确写出家庭住址 | |
| 工作单位：眼科住院病历未明确写出工作单位 | |
| 联系电话：会计实操文库眼科病历模板提到需记录电话号码，但实际病例未提及 | |
| 身份证号：未提及 | |
| 入院/就诊日期相关 | 入院日期：眼科住院病历患者为2014 - 7 - 16 8：00 |
| 记录日期：眼科住院病历患者为2014 - 7 - 16 10：20；冯立章初诊记录为1991 - 9 - 3 | |
| 病史叙述情况 | 病史叙述者：眼科住院病历患者为本人 |
| 可靠程度：眼科住院病历患者为佳 | |
| 主诉 | 眼科住院病历患者为“双眼无痛溢泪30年余” |
| 冯立章为“右眼红、痛、畏光、流泪3天” | |
| 现病史 | 眼科住院病历患者：30年余前起无明显诱因下出现双眼溢泪，无脓性分泌物，无明显眼胀、畏光、视力下降等其他不适，曾在当地医院诊断为“泪道阻塞”，未曾治疗，现再次溢泪，无其他不适，以“双眼慢性泪囊炎”收入院，拟手术治疗。患病以来，精神可，饮食、睡眠正常，二便正常 |
| 冯立章：3天前晨起感右眼疼痛，似有异物，疑为“红眼睛”，自滴“消炎眼药水”无好转，眼痛逐渐加重，伴畏光、流泪。病前4 - 5天曾患“感冒” | |
| 起病情况：如会计实操文库眼科病历模板举例“1周前无明显诱因出现视力下降，起初不明显，逐渐加重” | |
| 主要症状特点：视力下降（程度、单双侧、进展速度）、眼痛（性质、程度、部位、持续时间、发作频率）、眼红（范围、颜色、是否伴有分泌物）、其他症状（畏光、流泪、眼痒、视物变形、复视等）；病情发展与演变；诊疗经过等（按模板说明情况） | |
| 既往史 | 眼科住院病历患者无肝炎、结核等传染病史，近期无预防接种史，无药物、食物等过敏史，无外伤史，无咳嗽、咳痰、咯血史，有高血压病史6年，无心前区疼痛史，无慢性腹痛、腹泻、呕血、黑便史，无尿频、尿急、尿痛史，无皮肤粘膜瘀点、瘀斑、紫癜史，无多饮、多食、多尿、体重减轻等病史，无昏迷、偏瘫、性格改变史，无关节肿痛、运动障碍史 |
| 个人史 | 眼科住院病历患者生长于原籍，无疫区居留、疫水接触史，无毒物、放射性物质接触史，卫生和生活习惯良好，无烟酒嗜好 |
| 婚育史 | 眼科住院病历患者已婚，月经情况未详细描述 |
| 检查情况 | 远视力：冯立章右眼0.8，左眼1.2 |
| 近视力：冯立章右眼0.9，左眼1.2 | |
| 外眼：如眼科门诊病历书写要求提到需逐项检查外眼情况；冯立章右眼睑痉挛，皮肤正常 | |
| 裂隙灯：未提及 | |
| 眼底镜：未提及 | |
| 眼压：未提及 | |
| 诊断 | 眼科住院病历患者为“双眼慢性泪囊炎” |
| 按眼科门诊病历书写要求先重眼后轻眼、先外后内、先记录眼科疾病后记录全身疾病 | |
| 治疗 | 全身用药：未提及 |
| 局部用药：如眼科门诊病历书写要求提到点眼、外眼注射、球结膜注射、球后注射、球侧注射等，冯立章自滴“消炎眼药水” | |
| 医院相关信息 | 医院名称：潍坊眼科医院 |
| 详细地址：山东省潍坊市奎文区幸福街139号；山东省潍坊市奎文区健康东街 | |
| 网络电话：400 - 9652 - 665 | |
| 联系电话：0536 - 2108357 | |
| 机构类型：眼科医院 | |
| 正规医疗机构执业许可：PDY90387 - 637070599A5122 | |
| 营业时间：周一至周日08:00 - 12:00，14:00 - 17:00 | |
| 医院特色及荣誉 | 特色专科：新生儿眼病科获评潍坊市临床精品特色专科；擅长近视矫正（全飞秒激光、半飞秒激光、ICL晶体植入、角膜塑形镜、准分子激光、全激光transprk）、白内障手术等 |
| 荣誉称号：正大光明眼科集团荣获“爱心单位”荣誉称号 | |
| 预约医生 | 黄旭东、张浩润、孙先勇、王继兵、高磊、褚仁远、李兴英、张杰、姜雅琴、李寿庆 |
| 病历书写要求 | 病历：姓名、性别、年龄、单位填写清楚；主诉扼要记录患者就诊的主要症状及持续时间；检查逐项有顺序进行，外眼、视力、裂隙灯、眼底镜、眼压，重视眼位书写准确，不可左右颠倒，仔细记录阳性体征和重要的阴性体征；诊断先重眼后轻眼、先外后内、先记录眼科疾病后记录全身疾病；治疗分全身用药和局部用药，每项药物名称要规范，剂量要准确，用量、次数、方法要明确 |
| 内容要求：内容必须完整、全面、准确，包括发病的时间过程、发展经过、检查结果及治疗全过程，如发病的时间、地点、缓急，发生的部位、性质、致伤物，检查伤势、深浅、大小、有无并发症及内眼的变化情况 | |
| 一般要求：病案须用蓝黑墨水来书写；门诊病案首页要逐项填写，如有错误或遗漏，应及时更正及补充，患者职业须具体，姓名、工作单位、地址须准确；记录文字须清晰易辨，勿用作废的简化字、杜撰怪字、怪异符号，症状、体征用医学术语记录；记录每页写明患者姓名、门诊病案号，每次诊疗记明年月日，急诊加注时刻 |
说明：“ICL晶体植入”是一种近视矫正手术方式，通过将人工晶体植入眼内来矫正视力；“全飞秒激光”“半飞秒激光”“准分子激光”“全激光transprk”均为常见的近视激光矫正手术方法；“角膜塑形镜”是一种硬性透气性角膜接触镜，通过改变角膜形态来暂时矫正近视和散光。“裂隙灯”是眼科常用的检查设备，可用于检查眼前节的病变；“眼底镜”用于检查眼底的情况；“眼压”是眼球内部的压力，眼压异常可能会导致青光眼等疾病。
