| 申请表类型 | 适用医院 | 必填信息 | 特殊要求 | 申请流程及注意事项 | 相关业务及服务 |
|---|---|---|---|---|---|
| 免费白内障复明手术申请表 | 武汉大学人民医院眼科中心 | 姓名、性别、年龄、联系电话、家庭住址、医保类别（市医保、城填居民医保、新农合、自费）、眼科检查情况（视力：左、右；眼压：左、右） | 需将患者身份证、医保卡、贫困证明复印件粘贴于本表背面 | - | 免费白内障复明手术 |
| 进修申请表 | 未明确提及的医院（通用进修相关要求部分）、山西省眼科医院、北京大学眼科中心、北京大学第三医院 | 姓名、职称、选送单位、联系电话、填表日期、进修科目（按二级学科目录填写，如眼科、耳鼻喉科等）、主要学习经历（从大学开始填写）、主要工作经历（包括3个月以上专题进修或学习）、进修专业（根据个人意愿勾选，护理进修需标注具体方向） | 1. 申请进修学员必须是具有执业医师/护士资格的从业人员，专科及以上学历，从事眼科临床工作1年以上。2. 山西省眼科医院：网上下载申请表填写，审核接收后回复进修通知，报到时携带进修申请（正反打印）并加盖单位公章以及本人学历证、执业医师证、注册证、身份证复印件；自带工作服，住宿自行解决。3. 北京大学眼科中心：填写进修学科、进修期限、进修生姓名、进修生原工作单位、邮政编码、填表日期 | 1. 进修申请表所有项目均为必填，缺项视为作废。2. 表格空间不够可自行调整或增加附件。3. 医院将择优录取申请进修人员，申请表概不退还。4. 申请表需正反面打印，纸质版邮寄至指定地址，扫描件（PDF格式，文件名格式：单位 + 姓名）发送至指定邮箱 | 眼科相关进修学习 |
| 医疗机构名称核准申请表 | 宝视达眼科 | 病人基本信息（姓名、性别、年龄、出生年月日、科别、住院号）、病史、临床检查（视力、眼压、过敏史、心血管病、造影、血糖、高血压、血压、糖尿病、眼科阳性体征、肝肾疾病、眼底、其他）、临床诊断 | 附件需按照目录粘贴相应证件页面（含证件号码页），医师执业地点如有变更需增加粘贴后执业地点页 | - | 医疗机构名称核准 |
| 眼科检查申请单 | XXXX医院 | 病人基本信息（姓名、性别、年龄、出生年月日、科别、住院号）、病史、临床检查（视力、眼压、过敏史、心血管病、造影、血糖、高血压、血压、糖尿病、眼科阳性体征、肝肾疾病、眼底、其他）、临床诊断、申请医生签名、审核护士签名 | - | - | 眼科相关检查 |
| 设立门诊部申请表 | 医院集团丰台区街道门诊部 | 机构名称、机构性质、法人代表、机构选址、诊疗科目 | 根据国务院《医疗机构管理条例》、卫生部《医疗机构管理条例实施细那么》、卫生部等部委《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》和卫医发(1996)第24号《眼科医院基本标准（试行）》的有关规定申请；拟投资人民币100万元，设置非营利性门诊部 | 门诊部设立后将以防治为主要业务，以社会效益为高准则，执行政府规定的医疗服务指导价格和相关财务、会计制度 | 眼病防治、失明患者复明助残活动等 |
| 白内障手术申请表 | 未明确提及的医院 | 患者姓名、病情介绍（确诊白内障及病情严重程度）、手术必要性阐述、手术申请意愿、费用问题说明 | - | 患者需如实反映健康状况，遵守医院诊疗规定，积极配合手术及术后康复训练；患者需自行筹集手术费用或咨询相关救助政策 | 白内障手术治疗 |
| 扶贫复明手术申请表 | 邛崃市医疗中心医院、邛崃市东华医院、成都成仁眼科医院 | 患者姓名、年龄、联系电话、性别、家庭住址、患者家庭经济状况（城市全额享受低生活保障、城市部分享受生活保障、下岗贫困职工、农村特困户、五保户、重灾户、略高于城镇居民低生活保障）、享受医疗保险情况（享受城镇职工基本医疗、享受农村合作医疗、享受医疗救助、享受其他医疗保险、无医疗保险） | - | 需街道(乡镇)、扶贫复明手术医院、区(市)县残联签字盖章；患者持本申请表可自行选择定点医院实施免费复明手术 | 贫困白内障患者免费复明手术 |
| 病历复印申请表 | 武汉艾格眼科医院 | 患者本人信息（如需非本人申请，还需申请人信息；授权委托人申请还需授权委托书） | 患者需在出院后7个工作日后再预约复印病历 | 申请时需准备相应有效身份证件，病历复印需提前申请，通常在申请后两至三个工作日，凭有效身份证件到门诊4楼病案室取复印病历，医院按价格收费标准（A4纸0.5元/每张）收取费用 | 病历复印服务 |
| 招聘申请表（推测） | 山东医科大学附属青岛眼科医院 | 未提及，但推测可能包括个人基本信息、专业学历、工作经验等 | 招聘岗位为医技(医辅)岗位，要求眼科学、眼视光学专业，本科及以上学历；硕士研究生学历、取得医师资格证者优先；有眼视光、视功能检查工作经验者优先；对待患者有耐心、有爱心、工作稳定性强 | - | 招聘医技（医辅）人员 |
| 个人眼科诊所申请书 | 未明确提及，但为开设个人眼科诊所申请 | 申请人条件（具有本市本区常住户口、持有相关专业证书、眼科临床工作5年以上、身体健康符合体检要求）、诊所基本信息（名称、地址、面积、科目）、诊所设备（视力表、裂隙灯等眼科常用设备）、技术人员（聘请具备相关专业技术资格的眼科医生和护士）、诊所服务宗旨 | - | - | 开设个人眼科诊所，提供眼科疾病诊断、治疗和预防服务 |
备注： 1. 对于进修申请表，不同医院可能在具体要求和流程上存在差异，需以各医院规定为准。 2. 免费白内障复明手术和扶贫复明手术可能有不同的申请条件和范围界定，具体以当地政策和医院规定为准。 3. 招聘申请表由于原文未详细提及必填信息，推测为常见招聘所需个人信息，但实际可能因医院要求而有所不同。
术语解释： 1. 医保类别：市医保是城市职工参加的医疗保险；城填居民医保是针对城镇非职工居民的医疗保险；新农合是新型农村合作医疗，主要面向农村居民；自费则是患者自己承担医疗费用。 2. 执业医师/护士资格：是指经过相关考试，获得从事医师或护士职业的资格证书，具备合法行医或护理的资质。 3. 白内障：是一种常见的老年性眼病，随着年龄增长，晶状体逐渐混浊，导致视力下降。 4. 人工晶体植入：是白内障手术中的一种治疗方法，将混浊的晶状体置换为人工晶体，以恢复视力。 5. 视光科：主要负责验光配镜、视觉训练等与视力矫正和视觉功能相关的业务。 6. 眼底病科：专门诊断和治疗眼底疾病的科室，眼底疾病包括视网膜、脉络膜、视神经等部位的病变。 7. 斜视与小儿眼病科：专注于斜视和小儿眼科疾病的诊断和治疗，斜视是指两眼不能同时注视目标，小儿眼病则涵盖了儿童时期的各种眼科疾病。
